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工伤认定申请表

  • 生活常识
  • 2025-06-15 18:25
  • 来源:www.dataiw.cn
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一、职工工伤信息填报须知

尊敬的申请者:

您好!在填写职工工伤信息时,请您务必遵循以下要求,以确保信息的准确性和完整性。

1. 职工信息

请您确保填写的姓名、性别、身份证号与身份证完全一致。联系方式请填写有效的电话号码,地址填写您的常住地址。工作岗位请按照您的实际工种或职业类别进行填写。

2. 事故详情

事故时间请精确到年月日时分。受伤害部位需要具体描述,例如左手小臂骨折。事故地点也要详细描述,如某车间工位。事故经过、受伤原因及操作环节需清晰明了,重点突出因果关系,避免主观描述。

3. 用人单位信息

单位名称请填写全称,地址需与实际经营地址一致。法定代表人姓名要准确。用人单位意见部分需明确是否同意申请,并请加盖公章。

1. 获取途径

2. 提交要求

用人单位应在事故伤害发生或职业病确诊之日起30日内申请,如遇特殊情况可延长。职工个人或近亲属可在1年内直接申请,申请时请附带劳动合同、医疗诊断证明等材料。

三、填报注意事项

1. 填写规范

请使用钢笔或签字笔工整填写,不得涂改。事故经过简述需逻辑清晰,突出重点。

2. 时效性

申请需在法定时限内提交,逾期可能会影响认定结果。诊断时间填写时,职业病按确诊时间,受伤按初诊时间。

四、示例范文(仅供参考)

以下是填写范例:

申请人:XXX,性别:男,身份证号:XXXXXXXXXXXXXX。

用人单位:XX有限公司,地址:XX市XX区XX路。

事故时间:XXXX年XX月XX日XX时XX分。

事故地点:公司XX车间XX操作台。

事故经过:在进行冲压机操作时,因设备故障导致右手食指压伤。经XX医院诊断为开放性骨折。申请事项为请求认定上述事故伤害为工伤。

五、办理渠道及咨询方式

您可以选择线下或线上两种方式进行办理。线下办理请前往用人单位登记地的区社会保险行政部门;线上办理在部分地区支持官网预审材料,但最终需现场提交原件。如您在填写过程中遇到任何问题,可咨询当地劳动保障部门或参考官方提供的填写说明。我们致力于为您提供便捷、高效的服务,祝您顺利办理!

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