患者信息一览
亲爱的患者，请您填写以下基本信息：
姓名：（请填写） 年龄：（请填写） 孕周：（请填写）
身份证后四位：（请填写）
医疗信息详解
尊敬的孕妇，经过我们医疗团队的仔细诊断，您已被临床检查确认为宫内妊娠（请填写具体孕周）。针对您的状况，我们提供以下医疗建议：
诊断结果：宫内妊娠，孕（请填写具体周数）。
治疗方案建议：根据您的具体情况和孕周，我们推荐您选择药物流产或手术清宫的方式终止此次妊娠。请您根据自身情况选择合适的方案。
潜在风险告知：任何手术都存在风险。在您选择的治疗过程中，可能会出现以下风险：术中出血、感染等。为了确保您的健康和安全，术后需遵医嘱按时复查。需要注意的是，极少数情况下可能会出现不完全流产的状况。对此我们将采取必要的措施，请您放心并配合我们的治疗。
替代方案说明：我们理解每位女性对自身身体和孩子都有深厚的感情，因此我们也提供了继续妊娠的医学建议。如果您选择继续妊娠，我们将提供全面的孕期管理和支持。
患者声明及签字
在此，本人已充分了解并清楚知道：
√ 手术流程及其注意事项
√ 术后的避孕指导方案
√ 需紧急就医的异常症状表现
√ 心理辅导资源的获取途径
感谢医生的耐心解答和详细指导。我确认理解并同意接受上述医疗建议。签字：（请填写） 日期：（请填写）
医师签字：（医师签名）
