我，（姓名），性别____，持有身份证号____________，目前居住于____________。经过在____医院的诊断，确认我正处于妊娠状态，末次月经日期为____年__月__日。此刻，我怀着无比严肃的心情，郑重声明以下几点：
我完全是出于个人意愿决定终止妊娠。我已经全面了解了当前妊娠周期的情况，为____周。我也清楚明白了将要采用的医疗处置方案，无论是选择药物流产还是人工流产手术，我都已经了解了可能存在的医疗风险以及术后的注意事项。
我确认在此次决定中，没有受到任何外部力量的胁迫。我已经接受了医疗机构的全面术前咨询，对于相关的法律法规也有了明确的认识。
关于我的配偶或监护人的意见（如适用），他们的姓名是______，与我的关系是______。他们已经知晓并理解了我的决定，意见为：□同意 □不同意。在此，他们签字确认：______。
我，作为声明人，签字确认上述内容属实：______。
声明日期：____年__月__日
医疗机构在此处为我提供了必要的支持和服务，他们在声明中起到了重要的角色。医生签名：_______，护士签名：_______，并加盖了医疗机构公章。
希望这份声明能够为我带来清晰的指引和保障。我深知这是一个重大的决定，也是一个新的开始。无论未来如何，我都会珍视这段经历，并以此为契机，继续前行。
