一、隐私保护与记录规范
在医疗环境中，保护患者隐私是至关重要的。我们将遵循严格的隐私保护原则，确保所有敏感信息的安全。真实姓名将被隐去，以“李某”或“患者A”等代替。身份证号、联系方式等敏感信息将被加密存储，确保只有授权人员能够访问。医疗档案的管理将严格遵循《医疗机构病历管理规定》。
二、医学文书标准化
为了保持医疗记录的清晰和标准化，我们将遵循以下医学文书规范。
1. 门诊记录：在门诊记录中，我们将重点记载患者的适应症评估，包括胚胎发育情况、禁忌症筛查等。术前检查结果（如血常规、HCG值等）将详细记录，并且知情同意书的签署情况将单独存档，以确保所有决策都在患者充分知情的情况下做出。
2. 术后随访：术后随访记录将包括复查日期、主诉症状、处理建议以及心理状态评估。例如，在某次术后第7天的复查中，患者主诉少量出血，医生建议休息并进行抗感染治疗。通过PHQ-9量表评分，发现患者存在焦虑情绪，这将有助于医生提供更全面的关怀和治疗。
三、特殊情形备注与规范
我们将对特殊情形进行备注并制定相应的规范。
1. 未成年人：对于未成年人患者，我们需要监护人签字文件扫描件归档，以确保决策的合理性和合法性。
2. 高危病例：高危病例将以红色标签标注，并包含并发症预防方案，以便医生快速识别并采取相应措施。
3. 心理咨询转介记录：如患者有心理需求，我们将记录心理咨询转介的相关信息，以确保患者得到全面的关怀和治疗。
通过以上规范，我们旨在提供清晰、标准的医疗文书，同时保护患者的隐私。我们的目标是提供最高质量的医疗服务，确保每位患者都得到恰当的关怀和治疗。
