患者信息表：
患者姓名：[患者姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 病历号：[病历号]
身份证号：[身份证号] 联系方式：[联系方式]
一、手术概述：
经过仔细诊断，[患者姓名]已确认怀孕[妊娠周数]周。当前状况为（□宫内孕/□宫外孕）。经过全面评估，我们计划进行以下手术之一来终止妊娠：□药物流产 □人工流产术 □清宫术。
二、手术风险提醒：
虽然手术旨在安全有效地进行，但任何医疗操作都存在风险。可能的术中风险包括意外情况、出血和子宫穿孔等人流综合征。术后可能出现的并发症有感染、月经失调和继发不孕等。也存在流产不全需二次清宫的可能性。请患者充分了解并谨慎做出决定。
三、患者意愿：
患者已全面理解手术风险，并自愿选择终止妊娠。患者信任[医院名称]的专业能力，并同意由本院实施手术。
患者签字：[患者签字] 日期：[年][月][日]
四、家属意见（适用于未婚或未成年人）：
监护人姓名：[监护人姓名] 关系：[与患者的关系] 身份证号：[身份证号]
监护人同意上述手术方案并愿意承担相应的责任。
监护人签字：[监护人签字] 日期：[年][月][日]
五、医师确认：
手术医师和护士已向患者及家属详细解释了手术风险及替代方案，确认在无任何隐瞒或误导的情况下进行。医疗机构对此表示确认并盖章。
手术医师：[医师签字] 护士：[护士签字]
医疗机构盖章：[医疗机构名称及盖章]
日期：[年][月][日]
