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医师变更执业注册申请审核表

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  • 2025-08-21 08:07
  • 来源:www.dataiw.cn
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《医师执业注册信息变更申请表》详解

二、填写要求

基本信息部分:

请确保姓名与身份证一致,填写真实的医师资格级别(执业医师/助理医师)。资格证书编码请按照证书实际号码填写,原执业证书编码需完整填写,新证书编码留空待审批。

执业信息部分:

详细填写原/拟执业机构名称、地址及登记号。变更理由需明确详细,如工作调动、家庭搬迁等实际情况。

格式规范:

请使用钢笔或毛笔认真填写,确保字迹清晰。日期一律使用公历阿拉伯数字格式。照片栏需粘贴近期小二寸免冠白底证件照。

三、提交材料清单

必备材料:

审核表需一式两份。携带身份证、资格证书、原执业证书原件及复印件。拟执业机构的聘用证明及《医疗机构执业许可证》副本复印件必备。

附加材料:

若近期有健康体检,请提供6个月内的健康体检表。非本人办理时,需提交委托书。

四、办理流程

五、注意事项

1. 变更执业类别时,必须提交省级卫生部门颁发的资格证书。

2. 若医师中止执业超过2年,再次执业需提供培训考核证明。

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