《医师执业注册信息变更申请表》详解
二、填写要求
基本信息部分:
请确保姓名与身份证一致,填写真实的医师资格级别(执业医师/助理医师)。资格证书编码请按照证书实际号码填写,原执业证书编码需完整填写,新证书编码留空待审批。
执业信息部分:
详细填写原/拟执业机构名称、地址及登记号。变更理由需明确详细,如工作调动、家庭搬迁等实际情况。
格式规范:
请使用钢笔或毛笔认真填写,确保字迹清晰。日期一律使用公历阿拉伯数字格式。照片栏需粘贴近期小二寸免冠白底证件照。
三、提交材料清单
必备材料:
审核表需一式两份。携带身份证、资格证书、原执业证书原件及复印件。拟执业机构的聘用证明及《医疗机构执业许可证》副本复印件必备。
附加材料:
若近期有健康体检,请提供6个月内的健康体检表。非本人办理时,需提交委托书。
四、办理流程
五、注意事项
1. 变更执业类别时,必须提交省级卫生部门颁发的资格证书。
2. 若医师中止执业超过2年,再次执业需提供培训考核证明。